La Chirurgie De La Main

CHIRURGIE DE LA MAIN : en quoi cela consiste-t-il ?

La main est un organe qui est un monde à elle toute seule ; 27 os composent son squelette, entouré de tendons, aponévroses, nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques, le tissu gras, etc.

 Mais le plus particulier à la main c’est que c’est à la fois un organe de préhension, l’organe du toucher, du senti, de la reconnaissance, presque de la vision chez les aveugles ; mais la main est aussi un organe “esthétique”, dévolue aux arts et aux signes, elle transmet du sens, de la musique, et conserve une part de perception et transmission voluptueuse dans la caresse.

 C’est pourquoi une main qu’un chirurgien ne répare pas de façon esthétique va constituer un handicap, quelle que soit la qualité de celui qui fait des efforts chirurgicaux incomparables : “l’esthétique c’est déjà la fonction “disait mon mentor Raymond Vilain !

Les mains ont donc une noblesse particulière ; cela explique pourquoi la main et le membre supérieur forment un chapitre spécial dans la vaste spécialité de la chirurgie orthopédique et réparatrice du membre supérieur ;

Une blessure de la main est toujours un coup terrible, faisant requérir un spécialiste dans l’urgence ;

Raymond Vilain qui fut mon patron à l’hôpital Boucicaut avait compris que le temps était révolu  du spécialiste du tube digestif, pensif et peu compétent en traitement des mains blessées, qui était appelé une nuit de grande garde sur deux, dans un service hospitalier généraliste, et qui, décontenancé, devait parfois la nuit se pencher sur une  main blessée: en l’absence d’un collègue spécialisé, il préférait remettre le traitement pourtant urgent au lendemain, privant de quelques chances le blessé s’il y avait une dévascularisation ou des contusions à parer en urgence absolue…

Raymond Vilain inventa derechef la structure SOS mains Boucicaut en 1973 avec une poignée d’assistants, et la mit sur pied (si j’ose dire) en urgence, en forçant l’administration de l’hôpital à le suivre, et en réquisitionnant   le seul microscope dans l’hôpital qui se trouvait en ORL ; la microchirurgie réparatrice devenait opérationnelle dans le cadre des réparations fines et urgentes de la main blessée.

Depuis cette époque l’essor des centre SOS mains explosa dans la France et dans le monde entier, ces services se réunissant même en fédération pour échanger leurs découvertes scientifiques

Chirurgie de la main dans quel contexte ?

 

• En urgence

Les plaies de la main représentent un nombre colossal d‘accident du travail ou autant d‘accidents domestiques après jardinage ou bricolage ou travaux dans la maison ; 

L’enfant également se blesse très souvent au niveau des mains, subit des brûlures etc.

La charge financière en séquelles des accidents de la main est considérable en matière d’accident du travail, fondamentale est donc la politique de prévention actuellement utilisée pour diminuer l’incidence des accidents de la main ; 

 Les machines-outils qui sont actuellement fabriquées doivent comporter des sécurités pour éviter les graves lésions que l’on voyait encore il y a une trentaine d’années :  presse qui écrase, scie circulaire qui sectionne les doigts ou la main ou l’avant-bras, toupies destructrices, tondeuses inconscientes, et autres pales diverses…  

Les guerres les attentats et les conflits sont également générateurs d’un certain nombre d’accidents graves dont les effets de “blast” augmentent la gravité ;

La présence de centre SOS Main ouvert 24 heures sur 24 où officient des chirurgiens compétents formés aux techniques de réparation dans les services hospitaliers dédiés est une chance pour les patients;  car seule une opération parfaitement pratiquée dès le début pourra donner le meilleur résultat possible; dès qu’il faut envisager des reprise des retouches le résultat sera sera moins bon malgré les progrès incroyables de la rééducation et des kinésithérapeutes spécialisé en rééducation de la main;

C’est grâce aux centres SOS MAINS qu’on a pu développer en extrême urgence et aussi efficacement, les réimplantations des membres, des doigts, et même des membres inférieurs, grâce aux techniques microchirurgicales, par conjonction de techniques de chirurgie vasculaire, orthopédique, et réparatrice cutanée :

Les études économiques ont montré qu’il valait mieux réimplanter un doigt totalement sectionné sauf l’index, et que cela revenait finalement moins cher à la société, plutôt que des indemnisations pour des séquelles définitives ;

2.Opérations programmées de la main, dites à froid

• Main congénitale :

 il s’agit d’un chapitre très vaste:   constatation dès la naissance de syndactylie(doigts collés),  absence de certains doigts (agénésie), doigts trop courts ou longs(syndrome de Marfan), trop gros(macrodactylie):  ces enfants seront examinées pour le traitement des malformations congénitales de la main dans un service d’orthopédie infantile spécialisé;

• La *main post traumatique”, séquelles de fracture entorses, luxations, plaie des tendons, etc. 

 Parfois les réparations initiales ne donnent pas les résultats attendus par le patient ni par l’opérateur ; il faut alors envisager des opérations de Renault de reprise dans le pronostic est toujours délicat à poser ;

1. Séquelles des plaies des tendons fléchisseurs : Les tendons fléchisseurs ont un rôle essentiel car ce sont eux qui permettent l’appréhension des objets dans la paume de la main ; leur, réparation est très délicate elle peut faire appel à des greffes complexes des tendons mais aussi des gaines digitales ; Le risque est une subsistante malgré les libérations qu’on appelle ténolyse ;
2.  Séquelles des plaies des tendons extenseurs : Les tendons extenseurs permettent le relèvement des doigts ; situés sur le dos des doigts ils sont très facilement blessés ; leur réparation et assez simple, mais il faut une immobilisation d’environ 6 semaines pour la consolidation ; la réparation secondaire est assez complexe. 
3. Séquelles des plaies des nerfs : Les séquelles des plaies des nerfs dépendent de sa nature, moteur ou sensitif ; les nerfs moteurs font bouger les muscles et les doigts ; les nerfs sensitifs véhiculent la sensibilité ; la réparation des nerfs est toujours délicate et impose des techniques de microchirurgie réparatrice, sutures secondaires au greffe nerveuse ;
4. Les tumeurs de la main : Elles sont de nature très diverses car elles peuvent prendre leur origine à partir de n’importe quelle structure constitutive de la main ; heureusement les tumeurs malignes sont extrêmement rares (sarcomes !): Les tumeurs bénignes sont assez caractéristiques, comme les chondromes(cartilage) tumeurs à myéloplaxes très envahissantes, les schwannomes intra nerveux, les ostéomes ostéoïdes très douloureux etc. Les lipomes ne sont pas rares, faciles à extraire.
5. la maladie de Dupuytren: Elle se caractérise par une rétraction  des doigt en crochet, à cause de l’apparition intermittente en poussées de cordes et de nœuds dans la paume de la main; d’origine aponévrotique sous cutanée, avec un fort potentiel congénital, elle peut frapper plusieurs doigts; l’atteinte la  plus grave est celle  au niveau du 5e doigt chez la femme;  le traitement peut en être des injections de  corticoïdes avec effet de cisaillement par l’aiguille en consultation à un stade précoce; mais si la rétraction est importante, seule une libération chirurgicale minutieuse permettra d’améliorer la fonction et l’ esthétique de la main;
6. La main rhumatismale kystes, arthroses : L’apparition de kystes synoviaux, rempli de liquide synovial à la face dorsale de la main du poignet ou en avant du poignet sont une caractéristique assez banale et fréquente d’une fuite de liquide synovial au travers d’une gaine tendineuse ou d’une capsule articulaire qui a perdu son étanchéité ; un traitement médical est possible pour vider le kyste et injecter un produit cortisoné pour stopper la fuite. Au bout des doigts peut apparaître un kyste dit mucoïde, de même nature. Ces manifestations proviennent d’une arthrose (maladie en compression et usure imparable des extrémités osseuses) qui peut être localisés aux extrémités digitales mais qui peut aussi accompagner une maladie rhumatismale plus générale avec des déformations localisées essentiellement aux extrémités digitales ; ces déformations peuvent devenir très importantes et invalidantes et imposer des opérations de réa-axation ou de remplacement articulaire. Dans certains cas on met en on place un implant calibré de Swanson en silicone (prothèse articulaire): d’autres collègues préfèrent des mini prothèses en titane articulées pour essayer de redonner une fonction aux articulations de chaque doigt;
7. Canal carpien et compressions nerveuses ;(c’est l’opération que nous allons prendre en exemple plus loin) Une caractéristique particulière des nerfs dans la main, c’est qu’ils passent sous des tunnels fibreux ; qui peuvent s’épaissir, se rigidifier avec le temps et comprimer le nerf sous-jacent comme un tunnel qui s’écroule sur le métro. C’est le cas d’un nerf médian au milieu du poignet mais c’est aussi le cas du nerf cubital près du coude, ou du nerf interosseux antérieur au pli du coude, du nerf radial à l’avant-bras ; La compression nerf médian au poignet est la plus fréquente et survient souvent chez la femme enceinte ; elle se manifeste par des fourmillements de la main qui réveillent la nuit, avec progressive perte de la sensibilité du pouce, de l’index et du médius ; le muscle opposant du pouce perd son ‘épaisseur car au niveau de la compression, le nerf médian génère aussi l’influx moteur à ce muscle ;  Tant que la branche motrice  n’a pas été touchée il est possible de diminuer les douleurs par des infiltrations au  niveau du canal carpien;  mais si l’EMG (contrôle électrique des muscles et des nerfs) montre qu’il y a une atteinte nerveuse motrice,  il faut  libérer le nerf  par une petite opération sous endoscopie ou directe(mieux à mon sens )et ouvrir le tunnel dans lequel il s’engage pour lui redonner une possibilité de récupération;  le problème est analogue au niveau du nerf cubital qui peut être comprimé au pli du coude ou sur le côté de la main;  Mais dans ces localisations, une opération de libération est préférable.
8. Les infections de la main :  Panaris et phlegmon des gaines Les infection au niveau de la main sont malheureusement très fréquentes  et très mal soignées, car embêtant tout le monde surtout à cause de la difficulté de traiter les cas infectieux en milieu hospitalier; qu’il s’agisse t d’un panaris banal péri unguéal par mauvais repoussage de peaux à la maison,  ou d’un phlegmon d’une gaine tendineuse à la suite d’une piqûre septique,  il m’apparaît nécessaire de souligner que cela peut entraîner des lésions graves qui peuvent très mal évoluer si mal soignées, et compromettre non seulement la fonction d’un doigt mais  même celle de la main;  le diagnostic doit être  précoce et le traitement adapté,  avec une mise à plat satisfaisante du foyer infectieux,  le prélèvement des germes en cause et un traitement antibiotique adapté prolongé: On évitera les séquelles par une rééducation progressive ;
9. Les transferts palliatifs: Il s’agit d’un chapitre assez méconnu de la chirurgie de la main car il concerne le transfert de certains tendons pour suppléer à la fonction de préhension ou d’extension des doigts ; c’était des méthodes indispensables dans le traitement fonctionnel des paralysies lépreuses encore très fréquentes il y a 30 ans dans certains pays. Aujourd’hui, ces transferts palliatifs s’adressent plutôt aux séquelles post traumatiques stabilisées ;
10. La chirurgie esthétique de la main: C’est un chapitre nouveau qui s’ouvre sous nos yeux :  il suffit de regarder le nombre d’ongleries dans les villes !  Une des principales demandes des patientes ayant subi un bon lifting cervicofacial réussi est de montrer le dos de leurs mains pour se plaindre de la finesse de la peau qui recouvre les tendons et les veines devenus trop visibles ; Cette situation a conduit à l’essor des fillers ou du lipofilling du dos de la main ; Une autre demande d’esthétique concerne la déformation arthrosique de l’extrémité des doigts, les patientes se plaignant de ne plus pouvoir enfiler ou retirer leurs bagues ; une petite chirurgie de l’âge est possible ce niveau : Il y a aussi des cas plus extrêmes de patients demandeurs de microchirurgie pour reconstituer une extrémité digitale avec un ongle, de reconstituer un doigt manquant par un transfert orteil .

Ma technique opératoire pour une opération de canal carpien réussie

• Anesthésie générale ou locorégionale
• Mise en place d’un garrot pneumatique pour éviter le saignement pendant l’opération
•  Une infiltration préalable de lidocaïne adrénalinée diluée permet de diminuer grandement les pertes de sang, ce qui favorise la récupération post-opératoire ;
•  Je considère il est important de placer la cicatrice finale cachée dans la ligne de vie, et ne dépassant pas à l’avant-bras 
• À bord progressif du tunnel carpien
•  Ouverture du tunnel carpien depuis la paume jusqu’au poignet, en préservant prudemment le nerf médian à vue, pour ne pas l’entailler 
•  Vérification que le nerf médian a bien une zone de striction
•  Recherche de la branche thénarienne du médian a, à l’entrée des muscles thénariens
•  Libération éventuelle de la compression à l’entrée de la branche thénarienne dans le muscle, en cas de compression vérifiée par électromyogramme préalable
• Lâchage du garrot pour hémostase rigoureuse
• Les sutures sont essentiellement résorbables
• Les pansements sont réduits au minimum ; Ils ne seront changés qu’à la demande, s’ils sont souillés ou s’il faut examiner la plaie au-dessous.
• Des opérations combinées sont possibles :  plastie mammaire, brachioplastie, ou autre :  l’essentiel est de ne pas dépasser 4 heures de chirurgie sur la table ; d’opération, pour diminuer le choc postopératoire.

Quelles sont les complications à éviter?

Combien coûte l’intervention libération du canal carpien ?

Les honoraires du chirurgien sont en général compris entre 1000 et 1500€ en supplément du tarif sécurité sociale;

 

Y a-t-il une prise en charge sécurité sociale possible ?

 Une prise en charge par la sécurité sociale est possible, en général, toutes les opérations réparatrices au niveau de la main (sauf esthétique) sont prises en charges en suivant un codage préétabli.

Notre conseil aux futurs opérés

Préparez-vous à cette opération remarquable qu’est la libération du nerf médian dans le canal carpien ou ses variantes, par un régime alimentaire vous conduisant à perdre du poids avant l’intervention ;

Discutez avec votre opérateur pour déterminer quelles cicatrices seront le plus adaptées à votre cas ;

Enregistrez la difficulté de l’opération et ses suites qui prendront entre 30 et 45 jours de votre temps pour retrouver une activité normale.

Faites-vous opérer par un chirurgien compétent, et dans un centre bien équipé pour que vous puissiez être opéré avec toute la sécurité que cette opération sérieuse nécessite.

 

Pour prendre rendez-vous avec le  Dr. Vladimir Mitz.

Appelez : 0033145442900 heures de  bureau ou par mail: docmitz@club-internet.fr