Paralysie faciale, des solutions!

En quoi cela consiste-t-il ?

Les paralysies faciales ont été reconnues de tout temps : déjà représentées par des masques africains, ou des sculptures très anciennes, l’existence de cette terrible condition de découvrir la moitié de son visage paralysé a marqué considérablement celui qui en est porteur mais aussi ceux amenés à regarder ces malheureux patients;

1- Paralysie faciale congénitale, syndrome de Moebius et syndrome otomandibulaire ;

L’enfant peut être frappé une paralysie faciale infectieuse ou autre; l’atteinte la plus dramatique est une paralysie faciale bilatérale qui entraîne un visage totalement atone: c’est le syndrome de Moebius; une autre forme infantile de paralysie faciale peut se rencontrer dans le syndrome Oto-Mandibulaire, où existent en plus des anomalies de l’oreille et de la mandibule d’un côté du visage; autrefois sans solution, aujourd’hui les chirurgiens réparateurs infantiles osent s’attaquer à ces problèmes en utilisant les dernières techniques micro chirurgicales réparatrices de la paralysie faciale

Paralysie faciale - Dr Vladimir Mitz - In Paris

2- paralysie faciale médicale, centrale ou périphérique

Du fait que l’influx qui circule le long du nerf facial, depuis son origine au niveau du cerveau, puis suivant un trajet compliqué à la base du crâne, les causes de la paralysie faciale peuvent être situées à des niveaux variables du noyau neuronal jusqu’au bout du nerf ;

On distingue ainsi les paralysies d’origine centrale– dans le cerveau-( par exemple tumeur cérébrale ou un accident vasculaire cérébral) des paralysies périphériques dont l’origine est au niveau du trajet du nerf; des explorations complémentaires sont donc indispensables déterminer le siège très précis de la cause de la paralysie; un neurologue chevronné est capable de différencier ces niveaux d’atteintes, mais un examen scanner, IRM, s’impose néanmoins.

3- paralysies faciales a frigore: ce sont essentiellement des paralysies liées au froid mais en réalité elles sont probablement causées par un virus à tropisme nerveux; elles entraînent d’une façon brutale (du soir au matin) une paralysie de la moitié du visage avec absence totale de mimiques du côté paralysé; Cette paralysie récupère relativement bien, en général, en quelques mois et surtout sous l’influence d’un traitement corticoïde important; mais des séquelles peuvent persister pour lesquelles un acte chirurgical réparateur peut être envisagé;

4- paralysies faciales post traumatiques

Elles sont liées à une atteinte accidentelle du crâne ou du tronc du nerf : Traumatisme violent, fracture du rocher dans le crâne (bloc osseux traversé par le nerf facial), plaie par balles, coup de couteau au niveau du visage qui a sectionné tout ou partie du nerf facial ;

La chirurgie réparatrice est relativement satisfaisante s’il faut réparer le nerf ou le greffer, mais elle devient beaucoup plus délicate si c’est le tronc du nerf facial dans le crâne qui a été blessé ;

5- paralysies faciales post tumorales

Les causes tumorales les plus fréquents d’une compression du nerf facial sont les méningiomes du cerveau: ce sont des tumeurs bénignes mais envahissantes à la base du cerveau, et les tumeurs de la glande parotide qui est une glande salivaire située devant et autour de l’oreille, glande traversée par le nerf facial en profondeur, lorsqu’il faut complètement retirer cette glande pour une tumeur mixte, la dissection est très délicate des branches du nerf facial et de son tronc, qui circule dans la glande comme des marbrures dans le marbre!

L’utilisation des techniques de dissection sous microscope à quand même considérablement diminuer le nombre de paralysie faciale à la suite de l’exérèse de ces tumeurs surtout si elles sont prises au début ;

Quelles sont les techniques possibles de réparation d’une paralysie faciale ?

1- La paralysie du front :

La paralysie du front du côté paralysé est certainement un des signes les plus visibles de la paralysie faciale ; on a très peu de moyens de rendre le muscle frontal paralysé en situation de récupération active ; la seule solution est en général d’utiliser du botox sur l’hémi front qui reste normal afin de le paralyser et de redonner un front lisse en totalité ;

2- Relever un sourcil qui est trop bas

La meilleure technique consiste enlever un fragment de peau dessus du sourcil réaliser un lifting du sourcil donc il restera une petite cicatrice invisible à la limite des poils ;

3- Redonner un mouvement au coin de la bouche :

Réanimer une moitié du visage Et très certainement l’ambition la plus difficile à réaliser; il existe d’innombrables techniques dans certaines sont appelées passives: elles consistent à retendre par un lambeau local nasogénien le coin de la bouche;

D’autres techniques sont beaucoup plus ambitieuses :

Transfert du muscle temporal (opération de LABBE),
Transfert microchirurgical d’un muscle, total ou partiel, (droit interne, pédieux, petit pectoral, etc.…) Dont il faut rebrancher les vaisseaux et les nerfs par microchirurgie !
Greffe nerveuse controlatérale courte transfaciale du nerf facial sain rebranchée sur la branche zygomatique du nerf paralysé : Cette opération a été ma préférée pendant de nombreuses années ;

4- Corriger l’éversion de la paupière inférieure

Une opération assez simple de retension de la peau et du muscle orbiculaire est possible ;

5- Redonner une fermeture au niveau des paupières

Il est très important pouvoir aider à la fermeture de la paupière supérieure, car, paralysée, le patient risque de présenter des conjonctivites en permanence par manque de couverture de la conjonctive ; autrefois mon maître Morel Fatio avait imaginé un ressort palpébral en métal ; j’ai personnellement préféré la technique de Paul Tessier, qui consiste à alourdir la paupière supérieure par lipofilling ou par un petit fragment de cartilage ;

Un chirurgien Brésilien, le docteur Paul Nassif propose de greffer le petit nerf très délicat innervant le muscle orbiculaire au niveau de la tempe avec un transfert associé du muscle platysma ;

6- Lutter contre l’hypertonie controlatérale

Les syncinésies et les tics du côté normal du visage qui résultent de l’absence du tonus du côté paralysé, sont parfois plus gênants que la paralysie elle-même !

On dispose alors de la solution simple des injections de botox qui permet de l’améliorer considérablement la symétrie du visage au repos ;

7- Retendre par un lifting les traits qui sont affaissé

Avec l’âge avançant, il existe des signes de vieillissement beaucoup plus rapides du côté du visage paralysé ; il est donc parfois utile de proposer aux patients qui en souffrent un lifting cervico-facial bilatéral avec des intensités de tension de la peau et du SMAS suffisantes pour équilibrer un visage au repos;

Les bon(ne)s candidat(e)s pour une plastie faciale après paralysie faciale

Les enfants et adolescents complexés par le problème, en âge de commencer leur vie sociale, à condition de venir avec leurs parents pour discuter l’indication et pour constituer un consensus familial
Les patients jeunes psychologiquement stables, auxquels on proposera les techniques réparatrices sophistiquées et dynamiques ;
Les patients d’âge mûr, ou avancé, auxquels on proposera des techniques plutôt palliatives, car la régénération nerveuse est plus problématique après 60 ans;

L’arrêt du tabac est très recommandé quelques mois avant l’intervention.

L’opération de Plastie faciale après paralysie peut être combinée à d’autres gestes de remodelage : lipofilling, réparation des paupières, injections de fillers ou de botox

Voire des opérations combinées de la silhouette : plastie mammaire, plastie abdominale, céroplastie ou autre ; l’essentiel est de pratiquer les opérations combinées pendant une durée n’excédant pas 4 heures en salle d’op.

Ma technique opératoire pour une correction de paralysie faciale

Exemple suspension passive dans le sillon nasogénien : Ma technique opératoire pour une correction de paralysie faciale - Dr Vladimir Mitz - In Paris

Anesthésie générale préférable, mais une anesthésie locale est possible.
Une infiltration préalable de lidocaïne adrénalinée diluée permet de diminuer grandement les pertes de sang, ce qui favorise la récupération post-opératoire ;
Dessin minutieux
Désépidermisation d’un long fuseau nasogénien
Confection du lambeau pédiculé nasogénien
Hémostase
Tunnellisation sous cutanée le long de la direction du muscle grand zygomatique
Approche à l’éminence malaire, pour insérer le lambeau mimant la direction du muscle
Mise en place du lambeau désepidermisé en surtension
Sutures cutanées minutieuses résorbables
Petit pansement

Les suites après plastie faciale

Les douleurs proviennent surtout des sutures sous tension ; ces douleurs s’amendent au bout d’une semaine ;

Il faut surveiller la température tous les jours, et vérifier qu’il n’y a pas d’odeur malodorante au niveau des pansements ce qui indiquerait un processus infectieux en cours ;

Une mobilisation des muscles du visage est fondamentale ; tout en sachant que la réinnervation est lente d’environ 4 mm par mois si un nerf a été greffé…, Les fils se résorbent en 21 jours, des soins de la cicatrice finale seront entrepris.

L’auto rééducation devant un miroir est donc essentielle ; il faut l’expliquer aux patients pour qu’ils obtiennent les meilleurs résultats possibles, tout en sachant qu’il leur faudra beaucoup de temps et de persévérance ;

Quelles sont les complications à éviter?

Des hématomes profonds peuvent motiver une reprise chirurgicale en urgence, en cas d’une hémostase défaillante.
Les hématomes sous cutanés : il se résorbent en 21 jours environ
Des ennuis de cicatrisation à type de désunion des sutures, ou infection autour des fils pourront être traités par des soins locaux vigilants.

L’amélioration ou la disparition des cicatrices peut être longue sur certaines peaux qui ont tendance à faire des cicatrices hypertrophiques, ou rétractiles,
La pire des complications et l’absence de résultats tangibles : il faudra analyser les causes de l’échec surtout si une opération dynamique par greffe de nerf ou de muscle a été pratiquée ; dans certains cas il faudra recommencer l’intervention, et dans d’autres passer à des opérations palliatives ; on admet que les très bons résultats ne représentent que 50 à 60 % des cas des opérations dynamique par transfert de nerfs de muscles;

Y a-t-il des retouches à prévoir ?

Les plasties faciales après plastie faciale améliorent grandement le moral et l’aspect objectif des patients atteints ; ils donnent une grande satisfaction aux patientes, en améliorant la qualité de leur vie quotidienne ; néanmoins le parcours de soins est long et contraignant, imposant parfois des retouches multiples et de nombreux actes associés (injections de botox, petits réglages de tension, etc.)

Combien coûte l’intervention ?

Une prise en charge de l’opération réparatrice dans le traitement des paralysies faciales est en général accordée ; les honoraires du chirurgien en plus en milieu libéral sont en général compris entre 1500 et 2000 € pour une heure d’opération ; il faut y rajouter les frais de clinique et d’anesthésie.

Y a-t-il une prise en charge possible par la sécurité sociale ?

Une prise en charge par la sécurité sociale est possible, après documentation de la réalité de la malformation et de la gêne fonctionnelle exprimée ;

Qui doit éviter l’opération?

Les patientes très âgées, diabétiques instables, ou avec des antécédents de phlébite ou d’embolie ou de troubles cardio-vasculaires connus
Les patientes pas assez motivées, hésitantes, ou craintives
Les grandes tabagiques

Les dysmorphophobes
Les perfectionnistes qui n’acceptent pas de petits défauts à type de cicatrice un peu asymétrique.
La difficulté réside dans le choix du type d’opération à proposer en fonction de la psychologie du patient : opération palliative ou opération dynamique dont l’effet sera supérieur mais qui prendra beaucoup plus de temps pour devenir positif

Notre conseil aux futurs opérés

Préparez-vous à cette opération de plastie faciale ou ses variantes, par un régime alimentaire vous conduisant à perdre du poids avant l’intervention ;

Discutez avec votre opérateur pour déterminer quelles cicatrices seront le plus adaptées à votre cas ;

Enregistrez la difficulté de l’opération et ses suites qui prendront entre 30 et 45 jours de votre temps pour retrouver une vie quasi normale.

Faites-vous opérer par un chirurgien compétent, et dans un centre bien équipé pour que vous puissiez être opéré avec toute la sécurité que cette opération sérieuse nécessite.