LES RHINOPLASTIES ou chirurgie esthétique du NEZ

Rhinoplastie: en quoi cela consiste-t-il ?

La rhinoplastie est l’opération la plus complexe mais aussi la plus valorisante de toutes les opérations en chirurgie esthétique du visage!

Il est important de considérer que chaque fois que l’on fait une rhinoplastie, il existe un temps de chirurgie au niveau de la cloison nasale potentiellement déviée ce qui constitue une rhinoseptoplastie: une étude par scanner est donc très utile avant d’opérer, D’autant plus que la sécurité sociale prend en charge la partition semaine de l’opération s’il y a une déviation ou une gêne respiratoire.

La complexité de l’acte chirurgical dans la rhinoplastie vient du fait que l’on doit opérer sur des structures osseuses cartilagineuses graisseuses sous-cutanées et fibreuses;

Toutes ces structures offrent une faculté de cicatrisation un peu différente, ce qui entraîne une certaine inconnue dans le devenir proche et lointain après une rhinoplastie;

Une rhinoplastie parfaitement réalisée peut malgré tout conduire à une insatisfaction où à une nécessité de retouche;

Enfin la prévision de ce que donnera la rhinoplastie par des méthodes informatiques ou graphiques ne prétend être en rien un engagement de la part du chirurgien, car l’évolution cicatricielle pourra démentir tout projet et toute promesse!

Les techniques de rhinoplastie ont considérablement évolué, depuis une centaine d’années après les premières opérations réalisées aux États-Unis par J.O. ROE(1887) et en Allemagne par J. Joseph(1904)

Les tendances actuelles sont de réaliser une rhinoplastie beaucoup plus naturelle, indécelable, mais aussi fonctionnelle et conservatrice; certains auteurs préconisent l’utilisation d’ultrasons pour couper l’os, d’autres essaient d’enfoncer le nez à l’intérieur du visage pour ne pas abîmer l’arête: mais beaucoup de ces techniques ont déjà été expérimentées et souvent abandonnées pour ressurgir tous les 10 ans avec de prétendues améliorations;

Pour ma part je reste très fidèle à la technique de la rhinoplastie dite fermée (sans aucune cicatrice visible) et à la pratique des ostéotomies à l’aide d’un burin et d’un petit marteau, afin de faire un travail d’artiste sur la pyramide et un travail de dentellière sur les structures molles.

rhinoplastie : voie ouverte ou fermée?

Rhinoplastie par voie fermée à l’intérieur du nez ou rhinoplastie ouverte avec une cicatrice sous la columelle?
C’est un débat récurrent pour les spécialistes, comme la querelle des anciens et des modernes!
Tous les 10 ans des techniques oubliées ressurgissent vaguement améliorées: Ainsi l’incision sous la columelle appelée voie ouverte a été amélioré avec un petit décrochage central pour éviter une cicatrice rectiligne qui barrait la columel, donc trop visible quand on levait la tête; mais malheureusement dans 2 % des cas cette cicatrice demeure visible parfois hypertrophique, irrégulière ou épaisse.
Certes cela signifie que dans 98 % des cas cette cicatrice est à peine visible ou invisible.
Pourquoi cette cicatrice plaît-elle tant dans la jeune génération de chirurgiens passionnés par la chirurgie du nez?
C’est parce qu’elle permet de relever la peau du dos du nez comme si on ouvrait le capot d’une voiture, ce qui facilite le travail en profondeur par des petits greffons ou des ajustements très sophistiqués. Malheureusement quand on rabaisse le capot cutané cela peut produire des distorsions qui altèrent la qualité du résultat.
Je suis personnellement très opposé à la voie ouverte sauf dans certains cas très complexes de réparation; je trouve qu’il vaut mieux que le chirurgien travaille la tête penchée:car ne pas inciser la columelle impose de passer par les trous du nez, au cours d’une opération de rhinoplastie qui devient délicate et qui impose un éclairage par un casque frontal- comme un mineur au fond de la mine, plutôt que de prendre ses aises et d’imposer une cicatrice qui malheureusement peut demeurer une signature inaltérable de rhinoplastie visible par tous.
Mais l’essentiel est que l’opération de rhinoplastie primaire ou secondaire de retouche ou de réparation donne un résultat personnalisé élégant et stable dans le temps.

Les bon(ne)s candidat(e)s pour une rhinoplastie

Cette intervention est demandée par des patient(e)s hommes, adolescents, adultes, ou des personnes d’âge mûr qui sont complexées par la forme de leur nez, parfois aussi de leur profil quand le menton n’est pas assez avancé ou trop avancé;

Au cours du vieillissement le nez ne change pas mais comme les tissus s’affinent avec l’âge, on a une impression d’allongement et d’une bosse plus apparente.

Le bon patient a une image claire de ce qu’il veut; il n’a pas besoin de se référer à des photos de stars ou d’artistes pour exprimer son désir et son projet; il accepte l’idée d’une retouche si le résultat ne correspond pas à ce qu’il souhaitait:

Le mauvais patient est celui qui ne sait pas ce qu’il veut, celui qui dit au chirurgien “je vous fais confiance, vous savez mieux que moi”; le patient qui vient avec des photos de starlette ou de Playboy qui n’ont rien à voir avec sa propre image; ces patients exigent un résultat absolument similaire à leur idole, et tout de suite parfait!

Les adolescents représentent une part non négligeable de demandes d’une modification de leur profil; les selfies et les vidéos sont une arme absolue contre l’acceptation de soi!

L’intervention chez un adolescent ne peut se faire que s’il existe un consensus familial positif, après que les parents soient venu accompagner l’adolescent pour déterminer si une intervention est faisable;

Quelle place pour la rhinoplastie médicale?

On assiste actuellement à une augmentation significative des demandes de rhinoplastie par voie médicale: celle-ci s’effectue simplement par des injections d’acide hyaluronique;

le médecin esthétique ou le chirurgien qui a une certaine vision d’artiste est capable d’injecter un produit gélatineux non dangereux et résorbable pour compenser les petits creux au niveau de l’arête nasale ce qui va estomper la bosse, puis il va remonter la pointe de façon subtile, par une autre injection;

Le gros avantage de la rhinoplastie médicale est qu’elle peut se faire au cabinet du médecin sans hospitalisation et qu’elle revient au moins 10 fois moins cher:

Le Grand inconvénient de la rhinoplastie médicale est qu’elle est pour le moment transitoire, car aucun produit sur le marché ne peut durer plus de 2 ans actuellement…

II est donc à prévoir que beaucoup de patients qui ont subi une rhinoplastie médicale et qui en sont très satisfaits seront plus tard demandeurs d’une rhinoplastie chirurgicale, sauf si des substances à longue persistance sont inventées.

Ma technique opératoire pour une rhinoplastie chirurgicale réussie

pratique d’un scanner et de photographies pré opératoire, qui viennent compléter les études de simulation informatique dans la semaine qui précède l’opération
opération en clinique ou en milieu hospitalier avec la présence effective d’un anesthésie compétent
Anesthésie générale nécessaire
Une infiltration préalable de lidocaïne adrénalinée diluée permet de diminuer grandement les pertes de sang, ce qui favorise la récupération post-opératoire;
Incision endonasale sans cicatrice visible
diminution des cartilages alaires pour affiner le nez
ablation de la bosse d’une façon parcimonieuse, on pourra toujours râper si le profil est trop fort, mais il est très difficile de rajouter s’il n’y en a plus assez
réparation de la cloison et de la filière respiratoire, notamment en repoussant les cornets ils peuvent être responsables d’obstruction et de ronflement
Reposition du pied de la cloison au centre du nez

Ajustement de la longueur de la cloison, et de la muqueuse
Remise en place de fragment de cartilage ou d’os pour éviter une arête trop aiguë
sutures résorbables à l’intérieur du nez
éventuellement remise en place de la bosse nasale nettoyée au-devant de l’os du menton dans le cadre d’une profiloplastie, c’est-à-dire une augmentation de la pointe mandibulaire associée à une diminution de la bosse nasale;
mise en place de steristrips puis d’un petit plâtre pour 7 jours
mise en place de mèche à l’intérieur du nez, et parfois de petits cubes en silicone rouler la cavité aérienne
utilisation d’une nuit post-opératoire pour surveiller l’évolution immédiate
les mèches et les tubes seront enlevés le lendemain matin
Des opérations combinées sont possibles: Lifting cervico-facial, blépharoplastie, liposuccion du visage ou du cou, opération sur la silhouette; l’essentiel est de ne pas dépasser 4 heures de chirurgie sur la table d’opération, pour diminuer le choc postopératoire.

Les suites après rhinoplastie habituelle

peu de douleurs sauf s’il existe une complication
sortie le lendemain de l’opération avec un collyre pour les yeux et pour le nez
ablation du plâtre au 7e jour
le nez regonfle alors un petit peu
contrôle à la 6e semaine et au 6e mois
si une retouche est nécessaire elle ne sera pratiquée qu’après un an d’évolution

Réparer une rhinoplastie ratée, grâce à la médecine esthétique (injections)

La réparation d’une rhinoplastie peut actuellement se faire d’une façon très intéressante par des injections d’acide hyaluronique; celles-ci permettent de compenser immédiatement les petites insuffisances d’une rhinoplastie chirurgicale au niveau de l’arête, au niveau des ailes du nez, corriger les asymétries, ou remonter la pointe pas assez projetée ;

Toutefois il est très difficile de redonner une pointe assez aiguë par des injections d’acide hyaluronique;

Une déviation résiduelle de l’axe du nez est plus compliquée à corriger mais pas totalement impossible;

Réparer une rhinoplastie ratée, grâce à la par chirurgie

la réparation d’une rhinoplastie ratée par la chirurgie s’inscrit dans le long terme; il faut souvent faire appel à des structures d’addition, comme celle du cartilage de l’oreille; j’ai personnellement développé l’utilisation du cartilage scapha, plutôt que de la conque; il est aussi possible pour l’arête de disposer de matériaux implantables, essentiellement en silicone pas trop dur, comme l’astucieux implant en L de Shirakabe;

Dans les déformations très importantes, post-traumatiques, il faudra faire appel à des greffes osseuses, utilisées après une fracture du nez avec ensellure; je préfère les greffons iliaques plutôt que les greffons costaux ils ont tendance à se déformer dans le temps;

Dans certains cas j’utilise aussi des fragments osseux bien droits pris sur les crêtes cubitales au niveau des avant-bras;

il existe d’innombrables techniques minutieuses que chaque praticien a développé au cours de son exercice et de ses formations professionnelles!

L’essentiel est de bien définir ce que le patient veut obtenir, en lui faisant prendre conscience du point de départ…

Le bec de corbin est un arrondissement de la partie basse du nez il n’est pas très esthétique; une retouche est possible en retaillant une partie du cartilage de la cloison nasale ;

Rallonger un nez trop court peut-être très difficile si le chirurgien, au départ, a enlevé beaucoup trop de muqueuse nasale;

Les nez déviés peuvent poser également un problème quand il y a une grande asymétrie du squelette facial sous-jacent;

Mais les techniques dont nous disposons actuellement doivent permettre d’arriver à obtenir un nez qui redevient naturel la tourelle dans le visage, sans attirer l’attention.

Les rhinoplasties ethniques

On appelle rhinoplastie ethnique les rhinoplasties qui sont effectuées pour rendre un nez plus européen, dont les caractéristiques sont une arête assez fine mais bien développée, et des narines pas trop élargies;

Ces demandes sont assez fréquentes dans les pays asiatiques où le nez est souvent aplati, peu développé, mais également dans les pays d’Afrique ou chez les patients originaires de ces contrées, qui n’aiment pas avoir cet aspect caractéristique;

La base des rhinoplasties ethniques consiste en deux interventions associées:

Une augmentation de l’arête nasale par la mise en place de greffons osseux ou par un implant en silicone de Shirakabe;
le rétrécissement des ailes du nez en ré-enroulant celles-ci; personnellement je n’aime pas les cicatrices sur les côtés du nez et des ailes du nez, car je préfère une cicatrice dans le seuil narinaire, quasi indécelables ;
Les résultats de ces opérations sont plutôt bons, mais persiste le risque de cicatrice chéloïdienne, et surtout d’un long processus de dégonflement au niveau de la pointe nasale.

Les rhinopoièses

les Rhinopoièses sont les techniques qui permettent de reconstruire un nez qui a été partiellement ou totalement amputé ou détruit par une tumeur au par une opération chirurgicale nécessaire;

La reconstruction du nez est à la base historique de la chirurgie plastique reconstructrice;

Depuis la méthode italienne, où le nez est reconstruit par un lambeau d’avant-bras attaché à la tête pendant 21 jours, jusqu’aux méthodes hindoues, encore plus anciennes, mais finalement plus efficaces, en allant jusqu’à la microchirurgie utile aujourd’hui pour refaire un nez totalement détruit,

Les progrès ont donc été considérables; les rhinopoièses partielles sont également un chapitre particulier de l’art complexe de la reconstruction nasale:

Quelles sont les complications à éviter?

Des hématomes peuvent se produire au niveau des orbites à cause de la fracture des os propres du nez ;ils se résorbent en 21 jours environ
un saignement nasal important oblige à un tamponnement
La déviation de l’axe du nez à cause d’un traumatisme inattendu peut être réparé dans les 15 jours qui suivent l’opération

une gêne respiratoire persistante devra être explorée, au besoin par un scanner
une insatisfaction d’ordre esthétique méritera une consultation approfondie pour déterminer si une retouche est nécessaire

Y a-t-il des retouches à prévoir?

Les résultats des rhinoplasties sont en général excellents, et donnent une grande satisfaction au patient(e), en améliorant considérablement le plaisir et la qualité de leur vie quotidienne;

Néanmoins dans certains cas il peut se produire des insatisfactions, des déceptions imposant une petite retouche; locale;
Si le chirurgien endosse la responsabilité de l’insatisfaction, il sera à même de réaliser la retouche au tarif le plus approprié avec la situation;

Combien coûte l’intervention?

les honoraires du chirurgien sont en général compris entre 4000 et 7000 € pour une simple rhinoplastie esthétique, davantage en cas de profiloplastie (nez+menton);

Y a-t-il une prise en charge sécurité sociale possible?

Une prise en charge par la sécurité sociale est impossible, en cas de demande purement esthétique;

il y a des exceptions quand il existe une malformation de type fente faciale ou autre pathologie: l’envoi d’un formulaire d’entente préalable et d’un contrôle par le médecin expert de la sécurité sociale sera effectuée; l’acceptation est accordée parce qu’il existe un véritable problème de déformation;

Par contre la réparation fonctionnelle des troubles de la respiration et de la cloison nasale est prise en charge par la sécurité sociale.

Qui doit éviter l’opération?

Les patients trop âgés, diabétiques instables, ou avec des antécédents de phlébite ou d’embolie ou de troubles cardio-vasculaires connus
les grands tabagiques
Les patients en période de rhume ou d’épisode allergique ou des infections de la sphère ORL

les patients pas assez motivés, hésitants, agressifs, ou fantaisistes
les dysmorphophobes
les perfectionnistes qui n’acceptent pas de petits défauts à type de résultat un peu asymétrique.

Notre conseil aux futurs opérés

Préparez-vous à cette opération remarquable qu’est la rhinoplastie ou ses variantes, par une hygiène de vie et un régime alimentaire peu sucré;

Discutez avec votre opérateur pour déterminer quelle forme de nez sera la plus adaptée à votre cas;

Enregistrez la difficulté de l’opération et ses suites qui prendront entre 15 et 21 jours de votre temps pour retrouver une activité normale.

Faites-vous opérer par un chirurgien compétent, et dans un centre bien équipé pour que vous puissiez être opéré avec toute la sécurité que cette opération sérieuse nécessite.