Microchirurgie, Des techniques innovantes

En quoi cela consiste la microchirurgie ?

La microchirurgie est une nouvelle technique chirurgicale qui est apparue dans les années 1960 (Par le Dr  Jacobson) ;  les débuts ont été surtout en chirurgie ORL où il fallait un grandissement important et un microscope opératoire pour aller faire les délicates opérations à l’intérieur de l’oreille interne et moyenne;

 il a donc fallu innover dans tous les domaines:  invention de microscope opératoire où deux personnes peuvent opérer simultanément,  un relais vers une télévision 3D,  des pinces très particulières ultra fines en métal spécial afin de manipuler des brins 10 fois plus fins qu’un cheveu; aussi mettre au point des drogues médicamenteuses  que l’on pouvait ‘appliquer pour que les petits vaisseaux artériels veineux et même actuellement lymphatiques, puissent se dilater quand on réalise des sutures: en effet l’ennemi en microchirurgie vasculaire est le spasme et la thrombose qui s’en suit.

J’ai personnellement appris la microchirurgie vasculaire avec le professeur Harry Buncke À San Francisco, en 1973-74, et la microchirurgie nerveuse avec le professeur HANNO MILLESI à Vienne (Autriche) juste auparavant.

Harry Buncke, maître très innovant, avait mis au point des techniques révolutionnaires, réalisant des transferts d’orteils revascularisés dans son garage…

Hanno Millesi fut le pionnier des greffes nerveuses, qui, grâce à sa technique, pouvaient enfin réussir, lorsqu’elles étaient effectuées à son instar,

Depuis ‘on distingue 3 types de microchirurgie :

1. La microchirurgie des petites artères et des petites veines qui permet de transférer des tissus complexes avec une bonne chance de survie puisqu’ils seront revascularisés
2.  La microchirurgie des nerf sensitifs et moteurs qui permet de réanimer des structures inertes et des muscles qui ne peuvent fonctionner que s’ils reçoivent l’information
3.  La microchirurgie lymphatique qui permet de lutter contre les engorgements lymphatiques à la suite d’un blocage des vaisseaux lymphatiques à différents niveaux du corps

De ce fait de microchirurgie a permis l’émergence de nouvelles techniques et de nouvelles disciplines chirurgicales :

• Chirurgie de la main avec la création de centres SOS mains d’urgence et les unités de réimplantation de membres et de doigts (création du centre SOS mains à l’hôpital Boucicaut à Paris 75015, par le professeur Raymond Vilain en 1973, j’en étais !)
•  Réparer le visage détruit ou un membre amputé par homo-transplantation d’un homme à un autre :  visage, membre supérieur ou inférieur, qui deviendra fonctionnel au prix d’un traitement immunosuppresseur à vie ;
•  Mais aussi utérus, foie, poumons
•  Chirurgie d’exérèse ultra fine des tumeurs dans le corps notamment au niveau du cerveau avec une précision inégalée (malformations vasculaires)
•  Chirurgie des racines nerveuses de la moelle épinière(neurochirurgie)
•  Chirurgie ORL de haute précision, reconstruction du larynx, de la mandibule, du visage)
•  Chirurgie en ophtalmologie notamment des cataractes et des anomalies de la rétine
• etc.

Les techniques microchirurgicales ont entraîné un renouveau très important dans les connaissances anatomiques du corps humain, car il fallait trouver des lambeaux qui sont irrigués de façon constante et reproductible par des petites artères une veine pour pouvoir les transposer ailleurs sur le corps ;

Actuellement on utilise des sondes à effet Doppler pour repérer ces petits vaisseaux très fins et délicat, qui conditionnent la faisabilité de l’opération ;

C’est le principe actuel des reconstructions microchirurgicales du sein en utilisant par exemple l’excédent de paroi abdominale, ou de la partie inférieure de la fesse, de l’intérieur de la cuisse

 C’est aussi la possibilité de recréer un phallus à partir de la peau de la peau et l’artère radiale de l’avant-bras, ou de reconstruire la peau et le crâne osseux chez les grands brûlés qui n’ont plus de protection pour leur cerveau ?

Quelles sont les techniques possibles de microchirurgie ?

1- les anastomoses des petites artères, petites veines et lymphatiques :

Grâce au microscope opératoire, le chirurgien et son aide isolent un champ opératoire de 4cm de large environ ; ils ne regardent pas directement leurs mains, mais ils regardent au travers d’un oculaire droit devant eux !  il faut donc  apprendre à manipuler les doigts avec une extrême précision  sans les voir directement, à cause du découplage yeux-mains.

L’apprentissage prend 6 mois de pratique intensive en laboratoire, il est indispensable pour acquérir la fiabilité en clinique humaine !

 Les petites artères sont rapprochées par un mini clamp apparié approximateur qui ne les écrase pas ;  

Pour suturer, 2 solutions s’offrent au chirurgien :

• Réaliser une anastomose   à la main de couturière, en mettant en principe 6 petits fils de chaque côté du vaisseau à recoudre pour rapprocher les vaisseaux de façon étanche
• L’autre moyen est d’utiliser des pinces mécaniques auto serties de petites pointes qui vont   agrafer les deux vaisseaux pour les apparier ; cette technique est très utilisée pour les veines car leur tendance à s’aplatir rend très délicates et aléatoires les sutures pratiquées à la main
• Les sutures des vaisseaux lymphatiques se font pour le moment à la main en utilisant quatre petits points de rapprochement : car les lymphatiques sont les structures les plus fines que l’on opère actuellement, on parle de super microchirurgie ;

Complications des anastomoses vasculaires et surveillance nécessaire

Les risques de la microchirurgie vasculaire sont l’obturation post-opératoire qui entraîne la nécrose du fragment tissulaire transplanté ;

 Il y a donc nécessité d’une surveillance post-opératoire très minutieuse rigoureuse et indispensable, à la fois par le chirurgien et par l’équipe infirmière qui surveille ce patient :  en cas de thrombose artérielle on a moins de 6h pour réopérer en urgence…

En cas de thrombose veineuse on a jusqu’à la 12e heure…

La surveillance est effectuée en examinant le pouls capillaire au niveau du lambeau de chair qui a été transposé ; il existe aussi des capteurs d’oxymétrie avec alarmes qui permettent de vérifier si le flux artériel arrive bien au niveau des fragments transplantés, mais ils peuvent se décrocher…. Rien de mieux que la présence humaine pour bien surveiller !

Une souffrance artérielle se manifeste par un blanchiment des tissus, leur refroidissement et la disparition du pouls capillaire ; il faut vite réintervenir pour refaire les branchements bouchés.

Une souffrance veineuse se manifeste par un bleuissement des tissus de surface une hémorragie par les bords de la plaie ; une opération de reprise chirurgicale est urgente pour déboucher, enlever les caillots et refaire les anastomoses;

Si les thromboses vasculaires ne sont pas réparées à temps, il se produira la nécrose des tissus transplantés :  il faudra aller les retirer et envisager un autre moyen de reconstruction.

2- la microchirurgie réparatrice des nerfs

. Les nerfs sont des câbles coaxiaux dont les fibres- qui n’ont pas couleur distinctive- échangent en permanence des connexions variables d’un sujet à l’autre ; c’est ce qui rend difficile la cartographie des différents troncs nerveux ; quand on doit rabouter deux bouts de nerf sectionné, on ne peut que faire un pari de bonne relation en rapprochant les extrémités, sans savoir exactement si on a bien fait…

 L’utilisation du microscope favorise grandement les sutures que l’on appelle fasciculaires, c’est-à-dire le raccordement des câbles plus fins qui se trouvent à l’intérieur d’un gros nerf ;

La récupération après suture nerveuse prend du temps : La progression de la régénération axonale va progresser de 1mm par jour, il faut 1 mois pour franchir la cicatrice de suture ;

 Ceci explique que la plaie au niveau d’un avant-bras peut prendre à plusieurs semaines pour récupérer même en cas de suture microchirurgicale très minutieuse !

On suit la session de la régénération nerveuse par le signe de Tinel :  petite décharge électrique quand on percute le front de régénération nerveuse, situé en profondeur sous la peau ;

Lorsqu’une suture directe d’un nerf  n’est pas possible,  on a recours au procédé de la greffe nerveuse: On peut prélever jusqu’à 25 cm de nerf sensitif au niveau de la partie postérieure du mollet et de la cheville(nerf saphène externe),  sans vraiment causer de dommage sensitif au membre inférieur; ce pontage nerveux a  un  grand intérêt  pour réparer de grandes pertes de substances à la suite d’ un délabrement des membres inférieurs par exemple; ou encore pour faire un pontage trans facial en cas de paralysie faciale, pour réanimer le côté paralysé.;

Combien coûte l’intervention ?

Une prise en charge de l’opération réparatrice est en général accordée ; les honoraires du chirurgien en plus, en milieu libéral, sont en général compris entre 1500 et 2000 € pour une heure d’opération ; il faut y rajouter les frais de clinique et d’anesthésie.

 

Y a-t-il une prise en charge possible par la sécurité sociale ?

 Une prise en charge par la sécurité sociale est possible, après documentation de la réalité de la malformation et de la gêne fonctionnelle exprimée ; un codage spécifique existe pour chaque type d’opération microchirurgicale, et en fonction des différents organes et niveau de membre concerné.

Notre conseil aux futurs opérés

 Préparez-vous à cette opération de microchirurgien ou ses variantes, par un régime alimentaire vous conduisant à perdre du poids avant l’intervention ;

Discutez avec votre opérateur pour déterminer quelles cicatrices seront le plus adaptées à votre cas ;

Enregistrez la difficulté de l’opération et ses suites qui prendront entre 30 et 45 jours de votre temps pour retrouver une vie quasi normale.

 Préparez-vous mentalement pour affronter un échec éventuel ; en général le taux de complication des opérations microchirurgicales ne dépasse pas les 10 %, mais peut varier d’une opération à l’autre et d’un opérateur à un autre.

 Faites-vous opérer par un chirurgien compétent, et dans un centre bien équipé pour que vous puissiez être opéré avec toute la sécurité que cette opération sérieuse nécessite.

 

Pour prendre rendez-vous avec le Dr. Vladimir Mitz.

Appelez : 0033145442900 heures de bureau ou par mail : docmitz@club-internet.fr

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