50 ans de SMAS, concept élaboré par le dr Vladimir Mitz
50 ans après, l’invention par Vladimir Mitz du concept du SMAS (ou Système Musculo Aponévrotique Superficiel de la face, ce concept reste en vedette pour la chirurgie du rajeunissement du visage.
Le concept de SMAS (système musculo-aponévrotique superficiel) de la face a été élaboré en 1974 au sein de l’équipe du professeur Paul Tessier par Vladimir Mitz, avec la collaboration de Martine Peyronie, à partir de dissections réalisées dans la région jugale extra-parotidienne et latéro-faciale. Ce travail s’inscrivait dans une réflexion plus large consacrée au « retour à l’anatomie », thème choisi par Paul Tessier, pionnier de la chirurgie cranio-faciale. La publication princeps est parue en 1976 dans Plastic and Reconstructive Surgery.
Cinquante ans plus tard, la littérature consacrée au SMAS est devenue considérable, avec près de 1 300 publications indexées sur PubMed. Dès l’origine, le concept a suscité des divergences d’interprétation et parfois des oppositions franches. Néanmoins, l’expérience clinique et les travaux expérimentaux ont progressivement consolidé l’intérêt du SMAS dans la chirurgie du rajeunissement cervico-facial. Les techniques d’exploitation du SMAS sont multiples : plicatures, plasties en bourse, dissections sous-SMAS plus ou moins étendues, jusqu’aux approches contemporaines de type deep plane facelift.
L’évaluation comparative de ces procédés demeure difficile en raison de la variabilité anatomique des patients, de la diversité des indications et de l’absence de critères parfaitement standardisés. Les données récentes suggèrent cependant un intérêt croissant pour les techniques intégrant une prise en charge du SMAS, en particulier lorsqu’elles sont associées à une orientation correcte des vecteurs de traction et, de plus en plus souvent, à une restauration volumétrique complémentaire. La question de la durabilité des résultats reste toutefois insuffisamment documentée.
Cinquante ans après sa description dans Plastic and Reconstructive Surgery en 1976, le débat concernant l’existence même du SMAS, son utilité chirurgicale et les modalités de son exploitation demeure d’actualité. La principale difficulté scientifique tient à la comparaison de patients opérés, tous différents par leur anatomie, leur qualité cutanée, leur épaisseur sous- cutanée, leur réseau graisseux et leur évolution individuelle au cours du vieillissement. Les critères d’appréciation purement visuels restent en outre très variables, ce qui rend difficile la validation de véritables échelles de résultats. Peut-être l’intelligence artificielle permettra-t- elle un jour de mieux départager ces opinions.
Historiquement, l’existence d’un fascia extra-parotidien était déjà reconnue dans la littérature anatomique, notamment dans les ouvrages classiques comme celui de Gray dès 1878. Par ailleurs, des chirurgiens européens tels que Julien Bourguet avaient évoqué l’utilisation d’un lambeau de platysma dans les années 1930 lors des liftings, ce que rappela plus tard Daniel Marchac. Aux États-Unis, il est rapporté qu’Aufricht, élève de Jacques Joseph à Berlin, réalisait déjà des plicatures sous-cutanées d’un fascia localement identifiable.
Mais la contribution majeure est venue de l’approche anatomique des structures fibreuses de la face. Ce sujet faisait partie des travaux menés par Vladimir Mitz à partir de 1972, à l’époque où il publiait avec B. Ricbourg de nombreux travaux sur les vaisseaux et l’anatomie de la face, au laboratoire d’anatomie de la rue des Saints-Pères, à la Faculté de médecine de Paris. Un autre chirurgien, parfois oublié dans ces récits, travaillait alors sur des questions voisines au laboratoire d’anatomie : le professeur Couly, chirurgien maxillo-facial à Paris, dont les travaux français, davantage centrés sur l’embryogenèse faciale, méritent aussi d’être rappelés.
Ignorant les travaux du Suédois Tord Skoog, qui fut le premier à manipuler le fascia extra- parotidien et le muscle platysma au cours du lifting clinique, Mitz était alors interne du professeur Paul Tessier, inventeur de la chirurgie cranio-faciale, qui exerçait à l’hôpital Foch à Suresnes. Tessier, qui devait devenir président de la Société française de chirurgie plastique et reconstructrice en 1974, cherchait une idée originale de rapport annuel à présenter à la Société. Au cours de conversations per-opératoires avec Mitz, et l’entendant exposer ses travaux anatomiques évoquant les gestes que pratiquait Skoog, Tessier décida de réunir une équipe entière, composée de ses élèves disponibles, pour mener cette révision anatomique mémorable.
Parmi ces élèves figuraient des chirurgiens venus de toute la France : Jacques Le Pesteur et Françoise Firmin pour l’anatomie du SMAS nasal, Quilichini, ophtalmologue pour l’étude de l’orbite, A. Thion de Marseille pour l’étude du cou, et le docteur Ch. Raybaut pour des analyses tomographiques de coupes histologiques réalisées par Mitz au laboratoire d’anatomie et préalablement injectées avec du radiocorrodan, substance radio-opaque et dissécable que Mitz et Ricbourg avaient décrite et publiée. Les dissections faciales furent effectuées par Mitz assisté du Dr Peyronie ; l’étude histologique des coupes, réalisée et coloriée à l’hôpital Boucicaut par Mme F. Vildé, montra qu’il existait des fibres musculaires disséminées, et pas seulement celles du risorius, dans ce que Mitz appelait le squelette fibreux de la face, ou SFIF.
Après d’âpres discussions de dénomination avec Tessier, le choix se porta sur l’acronyme de Système Musculo-Aponévrotique Superficiel, ou SMAS, de la face, jugé le mieux conforme à la réalité structurelle de cette entité. Cet intitulé avait aussi l’avantage de conserver la même forme en anglais, tout en permettant un certain clin d’œil typographique dans un contexte où l’on imaginait volontiers l’essor futur des liftings.
Mots clés
SMAS ; lifting cervico-facial ; anatomie faciale ; deep plane facelift ; chirurgie esthétique.
